Amendements relatifs à l’organisation et à la transformation du système de Santé

Amendements relatifs à l’organisation et à la transformation du système de Santé

Texte de la commission annexé au Rapport N° 1767 sur le projet de loi, après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n°1681).

Article 7

Compléter l’alinéa 10 par la phrase suivante :

« Il prend en compte l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes à mobilité réduite. »

Exposé sommaire :

L’accès aux soins des personnes en situation de handicap est un enjeu majeur de société qui a notamment été rappelé dans la loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées de 2005.

Comme l’a rappelé la Haute autorité de santé par la publication d’un guide en 2017 et le rapport de Pascal Jacob sur « l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées » en 2013, si d’importants progrès ont été réalisés, de nombreux éléments rendent, pour les personnes handicapées, les soins compliqués ou poussent à y renoncer (difficultés d’accès physique, de communication, autonomie réduite ou encore une place insuffisante accordée à l’entourage).

Cet amendement dispose donc que le projet territorial de santé devra tenir compte l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes à mobilité réduite.

Article 2

Compléter cet article par l’alinéa suivant :

« VIII. – Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de la réforme du deuxième cycle des études de médecine résultant du présent article en 2024. Ce rapport porte notamment sur l’apport des nouvelles modalités d’évaluation des connaissances et des compétences des étudiants sur le processus d’orientation progressive des étudiants, la construction de leur projet professionnel et le choix de la spécialité et de la subdivision d’affectation. »

Exposé sommaire :

La réforme de la formation s’appliquera aux étudiants entrant en deuxième cycle des études médicales en 2020‑2021. Ils accèderont pour les premiers au troisième cycle des études de médecine fin 2023.

Le rapport qui sera remis permettra d’évaluer l’ensemble du dispositif jusqu’à l’affectation de la première promotion.

Par ailleurs, une démarche de suivi et d’évaluation de cette réforme sera bien évidemment mise en place dans le cadre de la Commission nationale des études en maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie (CNEMMOP). Elle doit permettre de s’assurer de l’atteinte des objectifs poursuivis ainsi que de procéder aux ajustements qui pourraient s’avérer nécessaires.

Après l’article 12 bis

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162‑17‑1-2 du code de la sécurité sociale, la référence : « et L. 165-1 », est remplacée par les références : « , L. 165-1 et L. 165‑11 ».

Exposé sommaire :

La traçabilité nationale des dispositifs médicaux implantables, permettant de les surveiller en conditions réelles d’utilisation, est assurée pour les dispositifs inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation.

Le présent amendement permet d’assurer une traçabilité nationale identique pour les dispositifs médicaux implantables qui ne sont pas pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation, mais qui sont inscrits sur la liste dite « intra GHS », permettant une évaluation par la Haute Autorité de santé de ces dispositifs au regard de leur caractère invasif ou des risques qu’ils peuvent présenter pour la santé.

Article 11

Après la première phrase de l’alinéa 72, insérer la phrase suivante :

« Il est composé en recherchant une représentation équilibrée des femmes et des hommes. ».

Exposé sommaire :

Le présent amendement vise à rendre le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé paritaire.

La parité – entre les femmes et les hommes – est un principe inscrit au coeur de notre République depuis la réforme constitutionnelle de 1999, complétée en 2009. Elle n’est pas un simple outil de réajustement numérique, elle est plutôt une exigence de justice qui doit nous interroger sur le fonctionnement de notre démocratie et de notre société.

On le sait, lorsqu’il n’existe aucun dispositif contraignant en matière de parité, les hommes restent largement majoritaires. C’est pourquoi cet amendement vise à favoriser l’égal accès des femmes et des hommes aux responsabilités inscrivant dans la loi que le CES doit tendre vers une représentation équilibrée des femmes et des hommes.

Après l’article 2

L’article L. 632‑1 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Elles permettent à l’étudiant d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et modes d’exercice. Elles favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques ».

2° Après le même alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le déploiement tout au long des études de médecine d’une offre de formation et de stage répondant aux besoins des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434 4 du code de la santé publique, fait l’objet d’une évaluation tous les trois ans par les ministres en charge de la santé et de l’enseignement supérieur. Cette évaluation est transmise au Parlement. »

Exposé sommaire :

La découverte lors des études et particulièrement au cours des stages de l’exercice ambulatoire et de tous les territoires concourt à ce que les étudiants acquièrent des compétences spécifiques à ces modes d’exercice, et construisent leur projet professionnel.

Il est donc nécessaire de compléter l’article L. 632‑1 pour préciser que les étudiants participent non seulement à l’activité hospitalière mais aussi à des activités de prévention et de soins dans une diversité de territoires et de modes d’exercice, ce qui comprend notamment l’accueil en formation dans des terrains de stages en secteur ambulatoire ainsi que dans des zones sous-denses.

La nécessité d’une évolution rapide des maquettes de stage pour permettre la découverte de tous les modes d’exercice et la réalisation de stages en ambulatoire nécessite la mise en œuvre d’une politique ambitieuse de formation de maitres de stage, assurant la qualité de la formation des étudiants dans tous les contextes. Elle suppose aussi des organisations de l’alternance stage – cours compatibles avec l’organisation de tels stages. Il apparait donc nécessaire de suivre de façon précise la mise en œuvre par les universités de ces évolutions et d’informer pleinement le Parlement de la réalité des évolutions dans les territoires.

Après l’article 19

Après le 3° du I de l’article L. 1432‑3 du code de la santé publique, il est inséré un 3°bis ainsi rédigé :

« 3°bis d’un député et d’un sénateur élus dans le ressort de la région ; »

Exposé sommaire :

Cet amendement prévoit la participation de parlementaires au conseil de surveillance des agences régionales de santé.

Le conseil de surveillance émet un avis sur le projet régional de santé, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’agence, ainsi qu’au moins une fois par an, sur les résultats de l’action de l’agence.

Chaque année, le directeur général de l’agence transmet au conseil de surveillance un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire.

Le conseil de surveillance, présidé par le préfet de Région, comporte déjà des représentants des élus des collectivités territoriales. La présence de parlementaires dans cette instance leur permettra de rendre compte devant le Parlement de l’action des agences régionales de santé.

Après l’article 5 bis

L’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « , en activité ou retraité ou un étudiant en cours de troisième cycle des études de médecine en France et répondant à des conditions fixées par décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins » ;

2° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :« Ce décret détermine également les modalités d’établissement de ce certificat lorsqu’il est rédigé par des médecins retraités. »

Exposé sommaire :

La rédaction d’un certificat de décès est une obligation administrative, qui doit être précédée d’un examen du patient décédé permettant d’identifier les circonstances du décès. Le certificat est actuellement rédigé par un médecin inscrit au tableau de l’ordre des médecins ou par un étudiant en médecine en situation régulière de remplacement. Cet acte engage leur expertise et leur responsabilité. L’article L. 2223‑42 du CGCT précise ainsi que « L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin, attestant le décès ».

Au-delà du volet administratif, le volet médical du certificat de décès, précise les circonstances du décès et permet de contribuer à l’alerte sanitaire, hiérarchiser les priorités de santé publique et mettre en évidence des facteurs de variation nationale et internationale. Il s’agit d’un enjeu sanitaire majeur.

Depuis plusieurs années, la rédaction des certificats de décès se heurte à un nombre croissant de difficultés techniques et administratives aggravées par la raréfaction de la ressource médicale. A l’hôpital, le nombre de patients par médecin est en constante augmentation et les internes sont souvent sollicités pour constater le décès, la signature de l’acte étant obligatoirement réalisée par le médecin.

Avec la réforme en cours du 3e cycle de médecine, le cycle sera désormais découpé en 3 phases pour l’acquisition des connaissances et des compétences nécessaires à l’exercice de la spécialité envisagée. La réforme propose que dans la deuxième phase du cycle, dite phase d’approfondissement, les internes aient la compétence pour certifier un décès (c’est-à-dire constater le décès et signer le certificat) dès lors que le maitre de stage validerait cette capacité.

En 3e phase, dite phase de consolidation, l’interne appelé « docteur Junior » pourra exercer ses fonctions de prévention, de diagnostic, de soins et, le cas échéant, des actes de biologie médicale, de manière autonome. Il sera donc en capacité de certifier et signer des certificats de décès dès le début de cette phase.

En conséquence, après discussion avec le CNOM, l’interne en 3e cycle, après avis du maitre de stage et un certain nombre de semestre validés en phase 2 d’approfondissement, pourrait signer des certificats de décès après avoir constaté lui-même le décès. Dès lors que le maitre de stage validerait la compétence, le CNOM serait informé pour une inscription de l’interne au RPPS dans un tableau spécial pour une traçabilité et une identification dans l’application CertDC.

Par ailleurs, dans un certain nombre de zones sous dotées, des familles se retrouvent en difficulté face au manque de médecin et à des délais d’attente intolérable avant d’obtenir le certificat de décès. Ainsi, il arrive parfois qu’aucun médecin ne se déplace dans les vingt-quatre heures suivant le décès, laissant les familles dans des situations qui ne sont pas acceptables, notamment sur le plan humain.

Pour résoudre également ces difficultés, il est proposé de faire appel à des médecins retraités pour établir des certificats de décès dans les zones où le manque de médecin ne permet pas d’établir un tel certificat dans des délais décents. Ces médecins retraités, qui devront être inscrits au conseil départemental de l’ordre des médecins, seront évidemment rémunérés pour cet acte. Ils seront volontaires et figureront sur une liste de volontaires pour pouvoir être identifiés rapidement. Ils bénéficieront, pour la rémunération perçue à ce titre, du régime applicable au cumul emploi retraite des médecins en zones sous-denses, régime renforcé dans le cadre du plan d’accès aux soins. Cette rémunération ne donnera donc pas lieu au versement de cotisations sociales (dans la limite d’un plafond – fixé aujourd’hui à 40 000 euros de revenus et qu’un décret va prochainement doubler).

Article 3

À l’alinéa 2, après le mot :

« compétences »,

insérer les mots :

« , la qualité des pratiques professionnelles ».

Exposé sommaire :

Le présent amendement vise à préciser les objectifs de la certification prévue par le projet de loi et par conséquent le niveau attendu des qualifications des médecins.

Si l’objectif de cette certification est de valider périodiquement les compétences et le niveau de connaissances des médecins, il importe qu’elle englobe également la qualité des pratiques professionnelles. De fait, ces pratiques professionnelles sont amenées à évoluer avec la volonté, portée par le projet de loi, de développer l’interdisciplinarité, notamment au cours de la formation initiale des médecins.

Par ailleurs, l’évolution des connaissances et des techniques en médecine – qui deviennent parfois obsolètes après quelques années – et l’objectif de la loi de favoriser l’interdisciplinarité, ont pour conséquence directe une évolution des pratiques professionnelles. Il semble donc nécessaire de réévaluer périodiquement les pratiques professionnelles qui sont en constante évolution.

Article 7

Après l’alinéa 11, insérer l’alinéa suivant :

« Les projets territoriaux de santé font l’objet d’une évaluation par le conseil territorial de santé ».

Exposé sommaire :

Le présent amendement renforce le rôle du conseil territorial de santé, instance de démocratie sanitaire, en faveur de la cohérence des initiatives territoriales, en leur confiant le rôle d’évaluer les projets territoriaux de santé.

Après l’article 6

L’article 107 de la loi n° 86‑33 du 9 janvier 1986 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi rédigé :

« Art. 107. – Les dispositions du présent titre sont applicables aux fonctionnaires relevant des corps mentionnés dans un décret en Conseil d’État nommés dans des emplois permanents à temps non complet. Le même décret prévoit les dérogations au présent titre rendues nécessaires par la nature de ces emplois. »

Exposé sommaire :

La stratégie de transformation du système de santé porte un objectif prioritaire et transversal de décloisonnement. L’une des manières de mettre en œuvre le décloisonnement passe par l’exercice professionnel et le développement de l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital.

S’il se développe parmi les médecins, l’exercice mixte n’est pas encore devenu une réalité au sein des professions paramédicales et c’est l’ambition du Gouvernement que de le permettre.

Les établissements publics de santé, sociaux et médicaux-sociaux connaissent des difficultés à recruter dans certaines professions, c’est notamment le cas de celles de la filière de rééducation. Cela peut parfois impacter, nous le savons, le fonctionnement et la fluidité des filières de prise en charge.

La majorité de ces professionnels exercent en libéral. La possibilité de recourir à un exercice mixte constituerait pour eux une opportunité de diversifier leur activité et pour les établissements publics une opportunité de renforcer leur attractivité. Il faut pour cela permettre aux établissements de recruter, sous statut, des fonctionnaires à temps non complets. Cette nouvelle modalité permettra aux professionnels ainsi recrutés de cumuler une activité libérale en ville avec une activité publique à l’hôpital.

Ce dispositif sera ciblé sur les professions pour lesquelles la mixité d’exercice fait sens. Cela n’est pas le cas de toutes les professions à l’hôpital mais ça l’est notamment, et incontestablement, pour les professions de la filière rééducation, en particulier les masseurs- kinésithérapeutes.

Cette mesure permettra d’élargir le vivier de professionnels intéressés par un exercice en établissement, elle enrichira les pratiques professionnelles et contribuera à améliorer la prise en charge des patients.

Après l’article 6

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6151‑3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Une partie de ces fonctions hospitalières doit être réalisée dans un ou plusieurs établissements publics de santé autres que les centres hospitaliers et universitaires créés en application de l’article L. 6142‑1. Elle peut également l’être dans un ou plusieurs établissements sociaux ou médico-sociaux publics. Lorsqu’en raison de la nature de sa spécialité, les fonctions hospitalières du consultant ne peuvent être réalisées dans un établissement autre qu’un centre hospitalier universitaire, il doit réaliser pour partie une activité d’expertise et de conseil portant sur le fonctionnement des établissements dans la région ou le territoire dans lequel il exerce. Un décret fixe les conditions de mise en œuvre du présent alinéa. »

Exposé sommaire :

Un professeur d’université praticien hospitalier (PU-PH) peut, à l’âge de la retraite, demander une prolongation de sa carrière médicale : c’est la période dite de consultanat. Cet amendement a pour objet de faire bénéficier les établissements de santé non universitaires de l’expertise des professeurs des universités-praticiens hospitaliers en consultanat.

En effet, en encourageant cet exercice, les consultants participeront au renforcement de l’offre de soins sur le territoire, en faisant découvrir d’autres pratiques à leurs étudiants. Les établissements diversifieront ainsi les profils de leurs praticiens. Cet amendement vise à ce qu’il soit demandé aux médecins en consultanat d’exercer une partie de cette activité – à raison d’une demi-journée ou d’une journée par semaine, par exemple – dans un hôpital non universitaire. En effet, il s’agit de médecins à forte renommée qui ont à cœur de transmettre leur savoir. L’idée est de leur permettre, par exemple dans le cadre d’un groupement hospitalier de territoire, d’exercer une partie de leur activité clinique dans des hôpitaux « périphériques » participant ainsi au processus de décloisonnement. On peut en effet imaginer qu’ils s’y rendront avec des étudiants et des internes, ce qui permettra de renforcer l’attractivité des établissements concernés, et de faire connaître à de jeunes médecins ces établissements.

Après l’article 11

L’article L. 1413‑3 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les droits sur les bases de données anonymisées qui sont constituées par les personnes, structures ou centres mentionnés aux 1° et 2° à la demande et selon les modalités, notamment financières, définies par l’agence pour lui permettre d’exercer ses missions, sont exercés par l’État.

« Les ressources mentionnées au 3° de l’article L. 1413‑8, recueillies ou collectées dans les mêmes conditions sont propriété de l’État. »

Exposé sommaire :

L’objectif de cet article est d’assurer la continuité du service public de la veille et de la surveillance sanitaires.

L’Agence nationale de santé publique s’appuie sur un certain nombre d’acteurs, professionnels de santé, établissements de santé ou encore laboratoires de biologie médicale pour exercer ses missions de veille, de surveillance et d’alerte notamment. Ces acteurs renseignent Santé publique France sur l’état de santé de la population.

A cette fin, ils sont donc amenés à recueillir et traiter des données ou travailler sur des ressources biologiques ou génétiques. Il peut s’agir de données ou ressources qu’ils ont directement collectées ou qui leur ont été transférées pour assurer la continuité de leurs missions de service public.

A titre d’exemple, un laboratoire de biologie médicale qui est identifié comme centre national de référence sur les fièvres hémorragiques virales va recueillir, dans le cadre de cette activité, des souches de cellules virales. Il va également documenter cette souche dans une base de données.

Pour les activités de surveillance, des professionnels de santé peuvent colliger des données sur le nombre de personnes atteintes d’une infection grave déterminée. Sante Publique France peut confier à un établissement de santé la tenue d’un registre pour colliger, pour l’ensemble du territoire, les données sur une pathologie déterminée. Ces données qui ne comportent aucune information à caractère personnelle, sont enregistrées sous forme de statistiques agrégées, et sont contenues dans des bases de données mises en place ou financées par l’ANSP et selon les orientations définies par cette dernière.

Pour garantir la continuité du service public, il est essentiel que l’État garde la maîtrise des données enregistrées dans ces bases de données ou sur les souches de cellules collectées par des laboratoires. Cela est d’autant plus important que ces données ou souches peuvent être détenues par des personnes privées et que l’ANSP , finance, directement ou indirectement, ces activités.

La mesure proposée a pour objet de rappeler que les droits sur les données et ressources, qu’elles soient biologiques ou génétiques, recueillies par les personnes, physiques ou morales, à la demande de santé publique France, pour lui permettre d’exercer ses missions sont exercées ou reconnus à l’État. L’État est titulaire des droits sur les bases de données. S’agissant des ressources, il est titulaire du droit de propriété.

En conséquence, lorsqu’une de ces personnes, structures ou centres cesse ses activités pour le compte de santé publique France, n’ayant pas de droits sur les données et ressources qu’elle détient, elle doit les restituer à santé publique France ou à la structure missionnée par cette dernière.

Pour conforter davantage la continuité du service public sur ces biens, il est préférable de désigner l’État comme titulaires des droits.

Après l’article 18

Après le mot : « reconduction, », la fin du dix-neuvième alinéa de l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « sont approuvés par les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Ils sont réputés approuvés si les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé n’ont pas fait connaître aux signataires, dans un délai de vingt et un jours suivant la réception du texte, qu’ils s’opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ou lorsqu’il est porté atteinte au principe d’un égal accès aux soins. »

Exposé sommaire :

La convention pharmaceutique régit les relations entre l’Assurance maladie et les pharmaciens d’officine. Elle a récemment permis une évolution importante du mode de rémunération des officines mais également de leurs missions. Ces modifications répondent aux objectifs du Plan Santé 2022 et aux défis d’organisation des soins auxquels sont confrontés les patients et les professionnels de santé liés notamment au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques…

La simplification des procédures de validation des accords conventionnels, conclus entre l’Assurance maladie et les syndicats représentatifs de la pharmacie d’officine, est essentielle afin de permettre aux pharmacies d’officine d’intégrer plus rapidement ces évolutions conventionnelles.

Dans ce but, l’alignement du régime d’approbation des conventions pharmaceutiques à celui des conventions médicales semble approprié. Il s’agit de prévoir que les Ministres ont la possibilité d’approuver directement la convention pharmaceutique et de rendre possible une approbation tacite par les Ministres sauf opposition dans un délai de 21 jours.

Article 22 bis

I. – À l’alinéa 5, substituer aux mots :

« , sixième et huitième »

les mots :

« et sixième ».

II. – En conséquence, après l’alinéa 7, insérer l’alinéa suivant :

« dbis) Après la première occurrence du mot : « au », la fin du huitième alinéa est ainsi rédigée : « au premier alinéa peuvent l’exercer de façon temporaire et occasionnelle sur le territoire national, sous réserve du cahier des charges mentionné au premier alinéa et de leur habilitation par la Haute Autorité de santé. » ; »

Exposé sommaire :

Cet amendement vise à permettre à des organismes d’évaluation européen de candidater auprès de la HAS pour exercer une activité d’évaluation sur le territoire national, tout en laissant à la HAS le choix d’habiliter ou non ces organismes.